Hygiëne beter in de hand krijgen


Ook al klinken de argumenten voor een gedragsverandering ons logisch in de oren, het ook daadwerkelijk doen blijkt vaak lastig. Illustrerend in de huidige coronapandemie is het handen wassen.

Het is in deze tijden, waarin iedereen ‘de handen stuk wast’, moeilijk voor te stellen. Maar toch was het jaren geleden met de handhygiëne in veel ziekenhuizen en verpleeghuizen niet zo best gesteld.



Handhygiëne: hoe het begon

Eerder dit jaar eerde Google de Hongaarse arts Ignaz Semmelweis door zijn beeltenis op de startpagina te tonen. Hij maakt zich in zijn tijd, in de 19e eeuw, grote zorgen over de veelvoorkomende moedersterfte. Bijna een kwart van de vrouwen die in ziekenhuizen bevielen, overleed aan kraamvrouwenkoorts. Rond 1850 ontdekte Semmelweis dat artsen zélf de besmettingsbron waren.

Wat Semmelweis ontdekte

Semmelweis legde een verband met de onhygiënische gewoontes van de artsen in het ziekhuis en het ontstaan van kraamvrouwenkoorts. In een kliniek waar alleen vroedvrouwen werkten kwam kraamvrouwenkoorts nauwelijks voor, maar in een andere kliniek was de sterfte vele malen hoger. Daar werden jonge artsen opgeleid en zij gingen rechtstreeks uit de snijzaal – waar ze in lijken snijdend het menselijk lichaam onderzochten – naar de kraamafdeling. Handen wassen? Dat was er niet bij! Zo brachten de artsen infecties over.


De oplossing van Semmelweis was: handen wassen met bleekwater. Na zijn publicatie barstte er echter een storm van kritiek los in de medische wereld. Het bleek dat veel artsen de hand niet in eigen boezem wilden steken. Artsen leken met name te vallen over de bewering dat zij het waren die tijdens de behandeling ziektekiemen hadden overgebracht. Zij schreven ziektes toe aan een disbalans in het lichaam en niet aan vage, overdraagbare stoffen. Semmelweis streed tevergeefs voor de acceptatie van zijn advies om handen te wassen. Hij stond machteloos. Er bestonden nog geen microscopen, dus hij kon zijn gelijk niet onweerlegbaar aantonen. Pas toen jaren later Louis Pasteur deze overdraagbare stoffen als bacteriën aanduidde en zijn bacterietheorieën ontwikkelde, begon iedereen langzaam het belang van handhygiëne in te zien.


Met alleen een handen-was-protocol ben je er nog niet

De WHO, de Wereldgezondheidsorganisatie, stelde in 2009 een lijst op met de zogeheten ‘vijf momenten van handhygiëne’: momenten waarop medisch personeel de handen moet desinfecteren met alcohol of moet wassen met water en zeep. Uiteraard is het voor infectiepreventiebeleid noodzakelijk om concreet gedrag te formuleren met betrekking tot handhygiëne. Dit kan bijvoorbeeld door visueel te maken hoe je je handen op de juiste manier desinfecteert, maar ook door te verduidelijken wat het juiste moment is om dit te doen.

In 2012 kwam in promotieonderzoek van Vicki Erasmus aan het Rotterdamse Erasmus Medisch Centrum naar voren dat de naleving van de hygiëne richtlijnen in 24 ziekenhuizen ver ondermaats was. Uit dit onderzoek bleek dat slechts in 20 procent van de situaties, waarbij handen grondig gewassen moeten worden, dat ook gebeurde.

De richtlijnen voor handen wassen zijn evidence based. En de momenten van handhygiëne die hieruit voortvloeien zijn afgestemd op de handelingen in de dagelijkse werkpraktijk. Ook worden ze met behulp van visuele tools uitgelegd en onder de aandacht gebracht bij het personeel. Maar dit hoeft niet te betekenen dat deze momenten ook aansluiten op hoe het personeel daadwerkelijk te werk gaat.

Alles leek geregeld om het handhygiënegedrag in goede banen te leiden. Waarom bleven deze zorginstellingen dan steken op die 20 procent? Communicatie- en gedragsexpert Gerald Morssinkhof gaf hier een duidelijke verklaring voor: een belangrijke reden ligt in de logica en de druk van het sociale gedrag van de groep. In mijn blog ‘Sterke spelers in ons gedrag’ ga ik in op de invloed die de directe omgeving op medewerkers heeft.

De opinie van de omgeving, zoals bij verpleegkundigen, is vele malen sterker dan het denkend vermogen van het individu. Dat de nabije sociale omgeving ongemerkt het gedrag van mensen bepaalt, zien we ook terug in onderzoeken over de naleving van hygiënerichtlijnen door medisch personeel.


Groepsconform gedrag vertonen

Vicki Erasmus: “Bij artsen ontbreekt het vaak aan voldoende kennis van de richtlijnen. Bij verpleegkundigen is de sociale norm van belang. Zij hebben wel de kennis van de richtlijn, maar laten zich beïnvloeden door collega’s die ook niet de gewoonte hebben hun handen te wassen.”


Gezondheidswetenschapper Anita Huis deed in 2013 promotieonderzoek naar de handhygiëne bij het RadboudUMC. Zij ziet de cultuur als belangrijkste reden voor de slechte handhygiëne.

Huis: “Op veel afdelingen houdt niemand in de gaten of iedereen de handen wel goed wast. Collega’s spreken elkaar niet aan op een slechte handhygiëne. Sterker nog, op sommige plekken worden mensen die altijd keurig hun handen desinfecteren belachelijk gemaakt. Dat zijn de sukkels van de afdeling.”


Gemak: het scheelt tijd

Anita Huis noemt nog een andere reden waarom de handhygiëne teleurstellend is. Huis: “Tijdgebrek, bijvoorbeeld. Artsen of verpleegkundigen die een ronde doen langs hun patiënten, moeten tien tot veertig keer per uur hun handen wassen of desinfecteren. Per keer duurt dat al gauw een halve minuut. Die tijd is er niet altijd, beweren veel mensen.” Ook ruimtelijke inrichting speelt een rol. Erasmus: “Door onhandig ingerichte kamers is het vaak ook lastig om de richtlijnen na te leven.”

Consequentie van het gedrag is niet goed zichtbaar

Er is nog een reden voor slechte handhygiëne: de relatie tussen handeling en gevolg is niet goed zichtbaar. “Spuit je een verkeerd medicijn in een infuus, dan ligt iemand direct te schudden aan de naald”, zegt Huis. “Maar draag je een onzichtbare bacterie over, dan wordt iemand pas na een paar dagen ziek. Het is achteraf nauwelijks te achterhalen wie de patiënt heeft geïnfecteerd.”

Samenhang van beleid, omgeving en gedragsprincipes

Zoals gedragswetenschapper Ben Tiggelaar het samenvat: “Het medisch personeel kent de noodzaak van het handen wassen, de motivatie is er zeker, maar onder meer drukte, afleiding en het slechte voorbeeld van collega’s werken ondermijnend. Daaruit blijkt hoe moeilijk het is menselijk gedrag te veranderen. De mensen willen het wel en kunnen het ook, alleen de omgeving biedt te weinig gelegenheid voor het juiste gedrag en te veel gelegenheid voor het ongewenste gedrag. In die werkomgeving moet je de oplossing zoeken. Wél je handen desinfecteren moet eigenlijk makkelijker zijn dan het overslaan ervan.”

Interventies zieken- en verpleeghuizen

Initiatieven om het tij te keren kwamen er, zoals het programma Handen uit de Mouwen dat voortvloeide uit het promotieonderzoek van Vicki Erasmus. In dit programma, dat in 2014 startte, sloegen de Samenwerkende Rijnmond Ziekenhuizen (SRZ) de handen ineen om de handhygiëne in de regio te verbeteren. In alle aangesloten ziekenhuizen werden de handhygiëne en het dragen van dienstkleding gemonitord en de veiligheidscultuur in kaart gebracht. Daarbij ontwikkelde elk ziekenhuis een eigen pakket maatregelen en blijkt de naleving van de handhygiënevoorschriften met kleine stapjes vooruit te zijn gegaan.
Op 1 januari 2020 is fase 3 van HUM van start gegaan. In deze fase wordt er aandacht besteed aan gedragsfactoren die van invloed zijn op het toepassen van handhygiëne. De resultaten van deze fase zijn nog niet bekend. Dit wordt interessant, want welke beïnvloeders zullen aangetoond en benoemd worden?

Door Erasmus MC en de GGD Rotterdam-Rijnmond werd ook de effectiviteit van handhygiëne in verpleeghuizen onder zorgmedewerkers onderzocht. In verpleeghuizen bleek dat medewerkers hun handen, net zoals in ziekenhuizen, in ongeveer 20% van de aangewezen momenten daadwerkelijk wassen of desinfecteren.

Onderzoeker Gwen Teesing van de GGD Rotterdam-Rijnmond en het Erasmus MC merkte in de praktijk dat de vijf momenten van de WHO voor veel zorgmedewerkers best ingewikkeld of verwarrend waren. In het HANDSOME-project werden de interventiemaatregelen aangepast voor verpleeghuizen en de effectiviteit van de maatregelen geëvalueerd.

Teesing bedacht andere termen die meer toegespitst waren op de handelingen die verplegend personeel uitvoert. Handen wassen moet iedere keer als medewerkers in en uit een kamer gaan. Ook moeten medewerkers handen wassen voordat ze schone spullen aanraken. Hetzelfde verhaal geldt voor het moment als ze vuile spullen hebben aangeraakt.


De interventies in het HANDSOME-project bestaan onder andere uit trainingen, een toolkit, e-learning, presentaties en posters. Infecties bij verpleeghuisbewoners werden wekelijks bijgehouden om te kijken of er een vermindering in frequentie was na de interventie.

In augustus 2020 verscheen het artikel over dit HANSOME-onderzoek waarin onder meer Gwen Teesing, Vicki Erasmus en Marion Koopmans de resultaten presenteren van de periode 2015 tot 2019. Zij trekken de conclusie dat de HANDSOME-interventie een substantiële toename van de handhygiëne opleverde op 4 maanden na het begin van de interventie en dat deze verbetering op lange termijn aanhield. Maar wat gebeurt er als de observatoren weg zijn en medewerkers hun gedrag zelf gaan monitoren?


Corona: publieke opinie en ruimtelijke inrichting veranderen

De vraag is of het beleid, de omgeving en gedragsprincipes ook op de langere termijn het handhygiënegedrag positief beïnvloeden. Zelf denk ik dat de huidige coronatijd een niet uit te wissen stempel drukt op een goede handhygiëne in zieken- en verpleeghuizen.

Publieke opinie
Op de eerste plaats speelt de publieke opinie over handen wassen hierbij een wezenlijke rol. In deze coronatijd is iedereen bekend geraakt met het feit dat handhygiëne de meest effectieve manier is om ervoor te zorgen dat ziekten zich niet verspreiden. We hebben natuurlijk wel te maken met een uitzonderlijke en langdurige periode waarin het voor ons allemaal de normaalste zaak van de wereld en zelfs rule # 1 is geworden: Was je handen! In deze bijzondere tijd heeft de publieke opinie over het belang van handhygiëne ons omringt. De overheersende opvatting heeft ons ongemerkt een duwtje in de goede richting gegeven. Dit uit zich in ons gedrag, het handen wassen. En omgekeerd, met dit gedrag bevestigen we ook weer de publieke opinie.

De publieke opinie en het gedrag van mensen zijn nauw verweven met elkaar. Dit gedrag wordt ook beïnvloed door de specifieke situatie waarin dat gedrag plaatsvindt, zoals de locatie (inrichting) en sociale ruimte (de aanwezige collega’s). Dit brengt me bij de tweede belangrijke factor voor gedragsverandering: de ruimtelijke inrichting.

Ruimtelijke inrichting en materialen die makkelijk voorhanden zijn
Door de huidige pandemie is er op dit vlak zichtbaar veel veranderd. In deze coronatijd merken we dat dispensers sowieso in gebouwen (maar ook in winkels, scholen en bij sportclubs) zo staan opgesteld, dat we er niet omheen kunnen. Het wordt ons zo makkelijk mogelijk gemaakt om onze handen te desinfecteren. De situatie voor zorgpersoneel is, daar waar dat nodig was, verbeterd. Dit kan bijvoorbeeld door handalcohol dispensers bij de ingang van een afdeling te plaatsen, de handalcohol op een handige plek in de kamer te leggen of kleine flesjes handalcohol bij zich dragen. Samen met medewerkers kan uitgeprobeerd worden welk middel als fijn in het gebruik wordt ervaren. Ook moet ervoor worden gezorgd dat de dispensers altijd gevuld zijn en de kleine flesjes handalcohol makkelijk voorhanden zijn.


Een zichtbaar veilige, hygiënische omgeving belangrijker

Handhygiëne is nu aan de orde van de dag en dit geldt niet alleen voor zorgpersoneel. Maar wat gebeurt er als het gevaar van corona geweken is? Hoe zorgen we voor een blijvende gedragsverandering in de zieken- en verpleeghuizen?

De coronapandemie heeft het bewustzijn omtrent een goede handhygiëne ongetwijfeld vergroot. Wij hebben er tenslotte allemaal mee te maken en dit is van invloed op de heersende opvattingen. Mensen verwachten bijvoorbeeld dat openbare sanitaire ruimten een veiligere hygiënische omgeving bieden dan vóór de coronacrisis. Onderzoek toont ook aan dat mensen openbare plekken vermijden waar ze zich niet veilig voelen.

Patiënten, cliënten en collega’s moeten van een veilige hygiënische omgeving op aan kunnen. Deze opvattingen en gedragingen zijn door corona versterkt. Ze hebben weliswaar hun effect op de hygiëneregels in de zorg, maar we weten dat de sociale omgeving een belangrijke succesfactor is in het naleven ervan. De tijd zal het leren. De aanpassingen die in de behandel- en verzorgruimtes zijn gedaan om het handen wassen en desinfecteren makkelijker en zichtbaarder te maken, helpen hierbij. Ook is meer (praktijk)kennis opgebouwd over de positieve impact van het naleven van hygiëneregels, dus hier kunnen zorginstellingen en hun personeel hun voordeel mee doen.


Support in de directe werkomgeving

Een mix van interventie, zoals in HANDSOME, pakt meerdere aspecten aan om een gedragsverandering te realiseren. Vervolgens is het zaak om in te blijven zetten op een werkomgeving waarin medewerkers de benodigde support krijgen, bijvoorbeeld door nieuwe medewerkers gelijk met collega’s samen op te trekken om de hygiëneregels te integreren in de dagelijkse werkpraktijk of onderling belemmeringen bespreekbaar te maken.


Zelf in de hand

Gedrag veranderen kan lastig zijn, ook al lijkt ons niets in de weg te staan. In ieder geval worden we al maandenlang geconfronteerd met de noodzaak van het handen wassen én krijgen we de gelegenheid om dit ‘ongemerkt’ tot een gewoonte te maken. We hebben het zelf in de hand: het gedrag waar Semmelweis zo intensief voor gestreden heeft en waarvan het belang verder reikt dan de behandelkamer of zorgplek.






Bronnen: G. Morssinkhof (2015), Beweging in gedrag; V. Erasmus (2012), Compliance to Hand Hygiene Guidelines in Hospital Care: A stepwise behavioural approach; G. R. Teesing et al (2020) Increased hand hygiene compliance in nursing homes after
a multimodal intervention: A cluster randomized controlled
trial (HANDSOME); Handleiding handhygiene verpleeghuizen (GGD Rotterdam-Rijnmond, 2018); speakersacademy.com (artikel ‘De meeste veranderingen mislukken al aan het begin’); iqheathcare.nl; medischcontact.nl; speakersacademy.com; historiek.net; historischnieuwsblad.nl; zorgvoorbeter.nl; servicemanagement.nl; afbeelding, Google

Geef een antwoord

Het e-mailadres wordt niet gepubliceerd. Vereiste velden zijn gemarkeerd met *